TRIBUNE « La situation de la psychiatrie en France est passée de grave à catastrophique »
Parce que l’Etat maintient sur ce secteur une pression financière « à l’exclusion de toute autre vision », il laisse le personnel livré à lui-même, déplorent l’économiste Jean de Kervasdoué et le psychiatre Daniel Zagury dans une tribune au « Monde ».
Tribune. Les partis politiques n’abordent les questions de santé que sous leur aspect économique et financier. Il y a fort à parier que, après le choc de l’épidémie de Covid-19, il ne sera pas dit grand-chose de la santé mentale qui, à notre connaissance, n’est pas à l’agenda du Ségur de la santé (lancé le 25 mai). Pourtant, depuis une décennie, la situation est passée de grave à catastrophique. Certes, de tout temps, la folie – terme aujourd’hui refoulé – a dérangé, mais le rejet collectif du différent, de l’anormal dans une société du bien-être n’explique pas à lui seul la persistance du massacre. Certes, la reconnaissance publique par Agnès Buzyn [ministre de la santé de mai 2017 à février 2020] de l’abandon de la psychiatrie a dégagé l’Etat d’une posture perverse de déni, mais, sur le fond, rien n’a changé.
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Pour prendre en charge les 2,1 millions de patients suivis par les « secteurs » psychiatriques, une organisation très particulière et spécifique a été conçue dans les années 1960 : le secteur psychiatrique. Le suivi des patients est géographique ; la prise en charge est globale et, pour y parvenir, le secteur dispose d’une équipe, d’un service d’hospitalisation et de très nombreuses autres formes de prise en charge : hôpital de jour, hôpital de nuit, centre de consultation médico-psychologique (CMP), centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)… Le financement provient d’une dotation globale annuelle plus contrainte encore, depuis 2011, que celle de l’hospitalisation traditionnelle. Si, en principe, l’égalité règne, la réalité depuis vingt ans est scandaleusement autre, car certains secteurs n’ont plus de psychiatres ! Plus de 1 000 postes ne sont pas pourvus, soit de l’ordre de 20 % des postes du secteur public.
Présence soignante réduite au minimum
La politique menée depuis trois décennies consiste à prétendre, sous couvert de déstigmatisation, que la psychiatrie serait une spécialité médicale comme les autres. Ainsi, les hôpitaux psychiatriques ont perdu leur qualificatif et sont devenus des « centres hospitaliers ». Il n’y a plus de concours particulier pour devenir psychiatre ; le choix de cette spécialité, après le concours de l’Internat, dépend donc du rang de classement, comme si l’on choisissait d’être psychiatre parce que l’on n’avait pas pu devenir chirurgien ! Une partie des postes offerts à l’internat n’ont pas de candidats.
Il n’y a plus non plus de formation spécifique des infirmiers psychiatriques. Les dimensions relationnelles et institutionnelles, dans la formation des jeunes psychiatres, ont disparu ; on a réduit au minimum la présence soignante en imposant des tâches bureaucratiques chronophages et débilitantes ; on a dépouillé le chef de service de tout pouvoir sur sa propre équipe ; on a cassé le binôme mythique chef de service-cadre infirmier supérieur, qui depuis Pinel et Pussin [respectivement médecin aliéniste et surveillant à l’asile Bicêtre puis à la Salpêtrière, à Paris, à la fin du XVIIIe siècle], organisait le soin, en faisant basculer les cadres vers l’administratif ; on a transformé chaque garde en enfer : il ne s’agit plus d’examiner et de soigner, mais de débarrasser les urgences de malades transformés en « patate chaude » et de faire du psychiatre de garde un « bed manager », cherchant désespérément des lits pendant toute la nuit.
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La psychiatrie est une discipline médicale complexe, dont le meilleur a toujours consisté dans un regard en plusieurs registres et dans une écoute en plusieurs dimensions. La psychiatrie est bio-psycho-sociale, ce qui d’ailleurs pose des problèmes très particuliers dans l’enseignement et la recherche de cette discipline. La césure entre les universitaires et les praticiens y est d’ailleurs forte. En effet, les universitaires sont par essence spécialisés et, de surcroît, leur conception de la discipline varie considérablement d’une université à l’autre, voire d’un enseignant à l’autre, alors que la pratique d’un psychiatre de secteur doit être intégrative [faire intervenir diverses disciplines pour répondre aux besoins spécifiques du patient].
Des procédures très lourdes
Mais ce n’est pas tout, et l’histoire décernera certainement une mention particulière à Nicolas Sarkozy. Après le meurtre d’un étudiant par un malade mental en 2008 à Grenoble, il a en effet clairement laissé entendre que les malades mentaux faisaient courir un danger à la population et a notamment modifié « l’hospitalisation sans consentement ». Sans entrer dans les détails, sous couvert de donner plus de liberté aux malades, les procédures sont devenues très lourdes et impliquent certes les psychiatres, mais aussi le directeur de l’établissement, le préfet et surtout le juge des libertés et de la détention. La complexité et l’inutilité de certaines de ces obligations ont accru le poids du travail des administrations hospitalières, transformé les secrétariats médicaux en greffes de tribunaux et les dossiers médicaux en pièces judiciaires. On a imposé à la psychiatrie un schéma narratif qui n’est pas le sien.
Au temps de la mise en place du secteur psychiatrique (1960-1985), « les décideurs de la santé » venaient rencontrer les soignants, discuter avec eux. Nous n’étions pas « les uns contre les autres ». Ils n’étaient pas murés dans leur bureau, devant des tableaux Excel, à produire des recommandations, des protocoles, des procédures, des programmes, des guides de bonnes pratiques… On n’imposait pas d’interminables réunions sur la certification et sur les processus qualité à des médecins constatant chaque jour l’effondrement de la qualité des soins. On ne distribuait pas de livret d’accueil à des patients scandaleusement contentionnés plusieurs jours aux urgences faute de lits ! L’hôpital est devenu fou de cette coupure et de cette hostilité entre ceux qui gèrent et ceux qui soignent, comme de cette logique descendante de schémas abstraits supposés miraculeusement s’adapter au terrain.
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Face au désastre désormais reconnu, il faut contraindre l’Etat à sortir de sa posture perverse. L’Etat « pervers », c’est celui qui maintient la pression financière, à l’exclusion de toute autre vision ; qui clive les « décideurs » et les exécutants ; qui multiplie les missions de service public, sans se préoccuper de leur faisabilité ; qui laisse en bout de course l’aide-soignant, l’infirmier ou le psychiatre assumer les dysfonctionnements, quand il ne les leur impute pas. Certains se sont suicidés de devoir porter sur leurs épaules les conséquences de ce qu’ils n’ont cessé de dénoncer dans l’indifférence. Croire que quelques insultantes médailles en chocolat pour les valeureux guerriers du Covid ou quelques augmentations de salaire vont suffire, c’est tout simplement n’avoir rien compris à ce que nous a montré la pandémie, sur fond de crise ancienne de la psychiatrie.
Jean de Kervasdoué est économiste de la santé. Il a été directeur des hôpitaux au ministère de la santé de 1981 à 1986. Daniel Zagury est psychiatre, expert auprès de la cour d’appel de Paris.
Jean de Kervasdoué(Economiste de la santé) et Daniel Zagury(Psychiatre)
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